Marktconforme prijzen

Wat is marktconform?

De Zorgverzekeringswet stelt een grens aan hoeveel de basisverzekering vergoedt. De vergoeding voor bepaalde zorg mag niet hoger zijn dan wat in de Nederlandse zorgmarkt voor die zorg gebruikelijk is. Dat betekent dat de prijs van de zorg niet onredelijk hoog mag zijn in vergelijking met de prijs van dezelfde zorg bij andere Nederlandse zorgverleners. Als een zorgverlener een 'excessieve prijs' vraagt voor de zorg, dan vergoedt de basisverzekering het excessieve deel van die prijs niet.

De marktconforme vergoeding is geen vooraf vastgesteld bedrag

Wat in een bepaalde situatie marktconform is, is namelijk afhankelijk van wat andere zorgverleners vragen voor dezelfde zorg. En de Zorgverzekeringswet zegt dat de zorgverzekeraar moet aantonen dat een gedeclareerde prijs in een individueel geval onredelijk hoog is en niet marktconform. Daarbij past niet dat wij vooraf een maximale vergoeding bepalen en alles boven die vergoeding afwijzen. Een lijst met marktconforme prijzen hebben we dan ook niet.

En als een zorgverlener een (te) hoge prijs rekent?

Komt de prijs van een zorgverlener boven onze marktconforme grens? Dan nemen we contact op met de zorgverlener en vragen om een toelichting. Zo beoordelen we bijvoorbeeld of er medisch inhoudelijke argumenten zijn voor de hoge prijs. En kijken we of er andere marktomstandigheden zijn waarmee we rekening moeten houden.

U kunt ook zelf contact met ons opnemen als er in uw individuele geval sprake is van een medisch inhoudelijke reden waarom specifieke zorg tegen een hogere prijs nodig is. Wij zijn altijd bereid hiernaar te kijken en op basis hiervan uw declaratie opnieuw te beoordelen.

Blijven we na de beoordeling bij ons standpunt dat de prijs niet marktconform is? Dan bepalen we een marktconforme vergoeding voor de zorg. Het gedeelte daarboven moet u dan zelf betalen.

Maximale vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg

Soms hebben wij de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg beperkt tot een maximaal bedrag. Dat leest u dan in de Vergoeding.

Heeft u ONVZ Bewuste Keuze?

Dan heeft u een naturaverzekering. Daarom gelden voor bijna alle niet-gecontracteerde zorg onze maximale vergoedingen. 

Heeft u ONVZ Vrije Keuze?

Dan heeft u een combinatie van een natura- en restitutieverzekering. Voor het naturadeel van de verzekering geldt voor niet-gecontracteerde zorg een maximale vergoeding. Voor het restitutiedeel van de verzekering geldt de marktconforme vergoeding.

Dit doen we tot en met 2024 bij medisch-specialistische zorg

Bij medisch-specialistische zorg (msz) hebben we in onze administratieve systemen een marktconforme grens ingericht. Die hebben we bepaald aan de hand van alle prijzen die bij ons zijn gedeclareerd voor msz in het vorige kalenderjaar. Dus niet hetzelfde jaar waarin u de behandeling krijgt. Daarom verhogen we die prijzen met de prijsindexatie van het huidige jaar.

Voor de marktconforme grens in onze systemen passen we op de prijzen het zogenaamde p95-criterium toe. Dit betekent dat we bij elke behandeling of 'dbc-zorgproduct' bepalen bij welk bedrag 95% van de zorgverleners (zowel gecontracteerd als niet-gecontracteerd) de zorg voor die prijs levert. Deze benadering zorgt ervoor dat bijzondere tarieven, die niet standaard zijn voor de Nederlandse markt, de marktconforme grens niet onredelijk ophogen.

Voor 2025 gelden onze maximale vergoedingen. Die stellen wij vast op basis van onze gemiddelde gecontracteerde tarieven.

En bij zorg in het buitenland?

Bij zorg in het buitenland krijgt u een vergoeding die gelijk is aan de vergoeding die u gekregen zou hebben als de zorg in Nederland had plaatsgevonden.

Gaat het om medisch-specialistische zorg? In Nederland brengen ziekenhuizen zorg in rekening met een dbc-zorgproduct. Dit staat voor diagnose behandel combinatie. Zo'n zorgproduct omvat alle zorg die u krijgt voor een bepaalde aandoening of ziekte. Stel: u breekt een been. Dan vallen alle onderzoeken, behandelingen en afspraken hiervoor, binnen een bepaalde periode, onder één dbc-zorgproduct. Buitenlandse zorgverleners werken hier niet mee. Daarom vertalen we medisch-specialistische zorg buiten Nederland naar het meest passende dbc-zorgproduct. Daarvoor vergoeden we tot en met 2024 het marktconform Nederlands tarief.

Vanaf 2025 gelden voor medisch-specialistische zorg ook in het buitenland onze maximale vergoedingen als u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener gaat. Behalve als het gaat om spoedeisende zorg in het buitenland. Daarvoor bepalen we de marktconforme vergoeding in 2025 op dezelfde wijze als in 2024. Dat staat hierboven beschreven.