Toestemming vragen voor geestelijke gezondheidszorg (ggz)

Toestemming vragen vanaf 2025

Werkt u bij een ggz-instelling en heeft deze ggz-instelling geen contract met ons? Dan is het nodig om voor de start van een behandeling toestemming te vragen.

Heeft u een eigen vrijgevestigde praktijk dan hoeft u geen toestemming te vragen.

Is de behandeling gestart in 2024? Dan moet u alsnog toestemming vragen. U kunt nu al toestemming vragen voor behandelingen die doorlopen in 2025.

Wanneer moet u toestemming vragen

Toestemming moet worden aangevraagd voor de behandeling start. Heeft u geen contract met ons, dan is in de volgende situaties vooraf onze toestemming nodig:

1. bij behandeling met opname
2. voor ambulante behandeling in een ggz-instelling

Is de behandeling in een ggz-instelling gestart in 2024?

En wordt deze voortgezet in 2025? Dan kan de behandeling worden voortgezet volgens de voorwaarden van 2024. Heeft u geen contract met ons? Dan is er vooraf toestemming van ons nodig bij behandelingen van meer dan 35 consulten. Toestemming wordt gevraagd voordat de behandeling start. Blijkt tijdens de behandeling dat er, tegen de verwachting in, toch meer dan 35 consulten nodig zijn? Dan kan er ook tijdens de behandeling toestemming worden gevraagd via onderstaand formulier. Maar wel voordat het 36e consult start.

Welke informatie is noodzakelijk voor de aanvraag van ggz-zorg? 

Wij benadrukken dat wij niet meer informatie willen en mogen ontvangen dan nodig is om de aanvraag goed te kunnen beoordelen. Het is dan ook in eerste instantie aan de verzekerde en de zorgverlener om in te schatten welke gegevens in een specifiek geval nodig zijn. De aspecten die wij hieronder noemen, dienen hiervoor als een leidraad. Met als doel eraan bij te dragen dat bij de aanvraag direct alle relevante informatie wordt aangeleverd en voorkomen wordt dat de behandeling van een aanvraag onnodig lang duurt.

Zoals blijkt uit onder meer de polisvoorwaarden, professionele richtlijnen van de beroepsgroep  en de standpunten en adviezen van het Zorginstituut Nederland, zijn hierbij de volgende aspecten van belang: 

Algemene informatie 

• AGB-code van de zorgaanbieder
• AGB-code van de regiebehandelaar
• (verwachte) startdatum opname of behandeling
• Offerte met de ZPM prestatiecodes en kosten van de behandeling
• Een aanvraag ondertekend door de regiebehandelaar die de medische indicatie heeft gesteld

Verwijzing 
Een verzekerde moet voor zorg binnen de ggz eerst naar een huisarts of een andere zorgverlener die we noemen in onze verzekeringsvoorwaarden. Deze zorgverlener kan de verzekerde doorverwijzen naar een zorgverlener binnen de ggz. Dit gebeurt met een verwijsbrief. Bij de aanvraag ontvangen wij graag deze verwijsbrief. 

Diagnose en klachten 
Om de aanvraag te kunnen beoordelen is informatie nodig over de diagnose(s) volgens de DSM-classificatie, een beschrijving van de belangrijkste klachten en de impact die deze klachten op het functioneren hebben. De voorgestelde behandeling moet bij deze diagnose/klachten voldoen aan ‘de stand van wetenschap en praktijk’. Dat wil zeggen dat er genoeg (goed) wetenschappelijk bewijs moet zijn waaruit blijkt dat de voorgestelde ggz-behandeling, zoals psychotherapie, cognitieve gedragstherapie of EMDR, effectief is bij de diagnose/klachten. Daarnaast wordt aan de hand van (de ernst van) de klachten beoordeeld of de gevraagde behandeling qua vorm, duur en intensiteit aangewezen en de meest doelmatige behandeling is in een specifiek geval.

In specifieke situaties:

• Bij verslavingszorg wordt de ernst van de klachten van uw klachten vastgelegd middels een gestandaardiseerd instrument, meestal wordt hiervoor de MATE-vragenlijst gebruikt. De MATE-vragenlijst helpt ons inzicht te krijgen in de ernst van de klachten en impact op het functioneren.
• Bij eetstoornissen is het huidige BMI van belang om de ernst van de situatie inzichtelijk te maken.

Stepped care 
Bij de beoordeling voor een ggz-behandeling wordt ook bekeken of het principe van stepped care is toegepast. Het principe van stepped care is dat een patiënt niet uitgebreider behandeld wordt dan nodig is. Er wordt dus gestart met de eenvoudigste behandeling die past bij de aandoening of de klachten. Er is daarom informatie nodig over de behandeling(en) die de verzekerde voorafgaand aan de voorgestelde ggz-behandeling heeft gehad en/of een uitleg waarom eenvoudigere behandelingen zijn overgeslagen.
 
Behandeldoelen en methoden van behandeling 
Uit de aanvraag moet blijken waar de gevraagde behandeling uit bestaat. Hierbij wordt getoetst of er sprake is van zorg die de zorgverlener pleegt te bieden en of er sprake is van zorg die voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Ook wordt getoetst op kwaliteit van de behandeling, bijvoorbeeld door betrokkenheid van de (verschillende) behandelaren en inzet van wetenschappelijk bewezen behandelmethoden. Hierbij worden onder meer het Landelijk Kwaliteitsstatuut GGZ en de ZN-circulaire therapieën GGZ als leidraad gebruikt.

Duur, vorm en intensiteit van de behandeling 
Afhankelijk van de diagnose, de ernst van de klachten, impact op het functioneren en eerdere behandelingen kan de zorgverlener voorstellen om ambulant/poliklinisch dan wel in dagbehandeling of middels een opname/klinisch te behandelen. Om te beoordelen of een verzekerde is aangewezen op de gevraagde behandeling en dit de meest doelmatige behandeling is, vragen wij de regiebehandelaar het voorstel voor de behandelwijze, vorm, methode, duur en intensiteit te onderbouwen gebaseerd op de individuele situatie van de verzekerde. Om te beoordelen of bij een opname de gevraagde verblijfscategorie passend is, vragen wij de zorgverlener om deze categorie te onderbouwen aan de hand van de behoefte aan begeleiding, (verpleegkundige) ondersteuning en vrijheidsbeperkende maatregelen.

Indien het een aanvraag voor verlenging van een eerder goedgekeurde behandeling betreft: evaluatie behandeling tot het moment van verlenging
Wanneer tijdens de behandeling blijkt dat een eerder goedgekeurde behandeling onvoldoende resultaat heeft opgeleverd en de zorgverlener verlenging of uitbreiding noodzakelijk vindt, kan een verlengingsverzoek worden ingediend. Als onderdeel van een verlengingsverzoek beoordelen wij of verlenging van de behandeling nog aangewezen en doelmatig is. Daarvoor vragen wij een evaluatie van de tot dan toe behaalde resultaten en een onderbouwing van het nut en noodzaak van verlenging van de behandeling. Hieruit moet ook naar voren komen of er bijzondere omstandigheden zijn, die onvoorzien waren ten tijde van de eerste aanvraag, wat maakt dat dat de eerdere goedkeuring onvoldoende zou zijn om de behandeling af te ronden.

Wanneer vragen we aanvullende informatie op?

Indien de aanvraag (met de daarbij behorende documenten) onvoldoende duidelijkheid geeft om te kunnen beoordelen of de gevraagde zorg onder de dekking van de verzekering valt, zullen wij aanvullende informatie opvragen bij de verzekerde of de zorgverlener. Daarbij zullen we motiveren waarom de eerder verstrekte informatie niet voldeed en welke informatie nog ontbreekt. Als de gevraagde informatie niet wordt aangeleverd, kunnen wij de aanvraag niet verder in behandeling nemen. 

Esketamine neusspray

Heeft u geen contract met ons? Of wel een contract maar geen afspraak met ons gemaakt over de vergoeding van esketamine neusspray? Dan moet u vooraf toestemming vragen. Gebruik hiervoor het aanvraagformulier esketamine neusspray.

Waar stuurt u de aanvraag naar toe?

U kunt de aanvraag rechtstreeks naar ons sturen. Graag zelfs. Dat kan via het online aanvraagformulier voor behandeling met opname, het aanvraagformulier voor ambulante ggz behandeling of het contactformulier op deze website. Informeer naar de mogelijkheden via ggz@onvz.nl.

Of per post naar:

ONVZ
Afdeling Machtigingen GGZ
Postbus 392
3990 GD Houten